索引号:B1532201B/2020-00016
组配分类:年度报告、工作总结

发布机构:县医疗保障局
主  题:其他

名  称:广平县医疗保障局2019年工作总结和2020年工作谋划 
来  源:县医疗保障局

发文日期:2020-04-16
文 号:

广平县医疗保障局2019年工作总结和2020年工作谋划 

 

今年以来,在县委、县政府的正确领导下,在市医保局的精心指导下,我局以“机构改革”为契机,立足本职、服务大局、主动作为,深化改革创新,加强基金监管,强化服务保障,我县医疗保障工作取得了良好成效,实现新部门的良好开局。现总结2019年工作和谋划2020年工作。

一、2019年基金运行情况

1、参保情况: 2019年我县城乡居民医保参保人数为251819人。2019我县职工医保参保人数为8839人。

2、医保基金筹集情况:2019年城乡居民医保个人缴费5496万元。截至10月底,城乡居民收入19790万元,其中中央补助资金到位7768万元,省级补助资金到位3907万元,县级2619万元。2019年职工统筹基金收入1546万元,个人账户收入1182万元。

3、医保基金报销情况:我县城乡居民医保参保患者共223460人次得到城乡居民医保报销,居民医保基金报销8827.58万元,大病保险基金报销517.98万元,其它提高部分1179万元。我县职工医保住院共报销1101人次,统筹基金支出1061万元,个人账户支出942万元。

二、主要工作做法

(一)基金监管——出重拳

1、开展警示教育,强化“事前”监管。我局组织召开全县定点医药机构警示教育会议,邀请县检察院检察官针对医保领域的违法犯罪案例进行深入剖析,深刻讲解。通过警示教育活动的开展,进一步强化了全县定点医药机构的法制意识,提高了广大医护人员的法制观念,营造了维护基金安全的良好氛围。同时,还在制度上狠下功夫,规范报销程序,制定并印发了《广平县医疗保障局关于规范城乡居民基本保险普通门诊管理的通知》、《广平县医疗保障局关于全面启用社会保障卡就医结算的通知》、《广平县医疗保障局关于全面实施医保定点医疗机构报销结算费用网银转账支付的通知》等三个文件,完善了医保相关规章制度。

2、重点实时稽查,强化“事中”监管。一是加大日常稽查力度。我局成立了监督检查科,重新组建了稽查队伍,增加了稽查人员,对存在潜在违规行为的定点医疗机构进行不定点突击检查、重点稽核、蹲点监管等方式。二是硬化医保监管措施对定点医药机构进行全方位监管。对现用药品的进、销、存进行严密核查,对各定点医疗机构的执业范围及医疗技术人员资质注册地进行核实检查,对大型医疗设备的合格证件、使用及登记记录进行现场查看,对不合格及过期试剂、药品进行收缴。三是推行医保智能监控。在医保基金监管工作中,我局联合联通公司,开发并建立了“广平医保稽查平台”,利用现代网络信息技术实现医保的智能监管。要求定点医疗机构每天对住院患者定点定时上传住院信息,包括时间、地点、图像等信息,这些信息都必须是现场拍摄的,不得经过加工处理。同时,不定期对上传的住院信息进行随机抽查,发现问题,及时处理。与人工的现场检查相比,医保智能监控不但节省了大量的人力、物力,还提高了工作效率。截至目前,我局已对三家医疗机构进行了停网整顿。

3、加强病历审核,强化“事后”监管。面对医保局人员少、工作量大的实际情况,我局从定点医疗机构抽到多名医疗专家,配合审核病历。每月定期采取抽查的方式进行集中审核。对发现的问题,进行全面、重点排查,通过软件筛查相同或相似的问题,以点带面,归总梳理相关问题,进行推定,认定违规费用,在拨付资金时予以扣减。同时,结合全市开展的严厉打击欺诈骗保专项行动,有序开展“亮剑”、“清剿”、“净土”行动,对全县所有定点医药机构进行“地毯式”、“拉网式”联查互查,全力查处各种欺诈骗保违法违规行为,管好、用好老百姓的“看病钱”、“救命钱”

(二)医保扶贫——重实效

1、全额资助参保

我县农村建档立卡贫困人口为30515人,参加城乡居民医保个人参保费用,由县财政进行全额资助,个人免费参保,农村建档立卡贫困人口参保率达到了100%。

2、加强政策宣传

为提高贫困人口对扶贫政策的知晓率,采取多种形式开展健康扶贫政策宣传,一是发放宣传单,借助全县开展的“走贫日”活动,宣传、讲解健康扶贫政策,开展了以“宣讲健康扶贫政策,确保应享尽享”主题的健康扶贫专题“走贫日”活动,组织全县扶贫帮扶干部进村入户,发放《广平县农村建档立卡贫困人口医疗保障救助政策明白纸》宣传单,本次共发放3.5万份,发放到每一个贫困人口家中,通过扶贫帮扶干部向每一位贫困人口进行讲解解释。二是通过图版、电视、广播、报纸等媒介及各级定点医疗机构和医保服务大厅进行宣传。三是借助公众号,借助新媒体——医保公众号在广平县医保公众号开设了“医保扶贫”专栏,实时公布并及时更新医保扶贫政策,进一步提高扶贫政策宣传广度和深度。

3、改进慢性病管理。放宽农村建档立卡贫困人口门诊慢性病认定标准,放宽门诊慢性病申报数量,凡达到认定标准有几种认定几种,不同门诊慢性病病种对应相应病种限额分别享受待遇。为贫困人口申报慢性病开辟绿色通道,将初审权限下放至乡镇卫生院,由镇卫生院随时受理。每月集中办理一次慢性病评审。延长农村建档立卡贫困人口慢性病患者门诊取药量至两个月,在镇卫生院就近取药报销。2019年已办理慢性病证1935人次,报销8270人次,共报销255.11万元,办理特殊病220人,报销2309人次,报销306.01万元。

4、实现“一站式”报销

在市内定点医疗机构实现建档立卡贫困人口医疗保障救助“一站式”报销结算服务。即参保建档立卡贫困患者出院时,在定点医疗机构“一站式”结算服务窗口(或县医保服务大厅)一次性领取基本医保、大病保险、医疗救助三项全部报销费用,极大地方便了参保贫困患者报销。2019年1-10月贫困人口共报销20804人次,共支出5161.31万元,其中基本医保支出4474.22万元,大病保险支出743.77万元,医疗救助支出414.86万元。经“三重保障”报销后,政策范围内(合规)住院医疗费报销比例达到97.87%,实际住院报销比例达到了87.24%,切实减轻了贫困人口的医疗费用负担,有效缓解了我县“因病致贫、因病返贫”问题。

(三)药品采购——见真招

按照全省跟进国家组织药品集中采购和使用试点工作安排部署,医保局提早谋划,在通过网上议价谈判确定中选药品和医用耗材后,对医疗机构深入动员,加强集中采购使用工作的宣导,开展平台交易系统的操作培训;7月1日,我县首单集中采购产品在我县定点医疗机构成功落地此次国家组织药品集中采购中选药品共25种,43个品规,与原同种药品采购价相比,中选药价降价效果明显。中选价平均降幅52%,最高降幅96%。截止目前,全县14家公立医疗机构全部实行在新平台采购药品,采购总金额1087万元,其中涉及带量采购、限价目录、抗癌目录310万元,需要医保代付的三个目录已经全部拨付到位。

另外,县医院和中医院已经实现了医用耗材的集中采购,相关医疗费用显著下降,切实减轻了患者负担。

(四)大病保险——再报销

为进一步减轻参保居民大病高额医疗费用负担,对2018年城乡居民大病保险筹资标准由每人30元调整为50元。参保患者在大病保险原标准保障待遇基础上产生的合规费用个人自付仍超过1万元的费用段,再进行“二次报销”,报销比例为20%。我县对2018年度城乡居民大病保险开展“二次报销”。为方便城乡居民尽快享受到“二次报销”待遇,我县简化了结算、领款手续,实行“一站式”结算服务,直接将补偿款打入患者账户中。截至目前,共有873人符合大病报销“二次报销”的参保患者,收到“二次报销”报销款。

另外,2019年再次提高大病保险筹资标准和保障待遇。一是提高筹资标准。将城乡居民大病保险筹资标准由每人50元提高到65元。二是降低起付线。将城乡居民大病保险起付线由10000元降低至9000元。三是提高支付比例。将进入大病保险的个人合规费用分段提高支付标准:9000元以上至3万元的费用段,支付比例提高到60%;3万元以上至5万元的费用段,支付比例提高到65%;5万元以上至10万元的费用段,支付比例提高到80%;10万元以上至20万元的费用段,支付比例提高到90%;20万元以上的费用段,支付比例提高到95%。四是提高最高支付限额。大病保险年度最高支付限额提高到50万元。之前按照大病保险原标准已经报销过的参保患者,还要按照新标准进行“二次报销”,再次领取增加的大病保险报销款。目前,此项工作正在紧张有序的数据测算当中,待对“二次报销”数据核对无误后,及时兑付给患者。

(五)医疗救助——多保障

机构改革后,民政部门的医疗救助职能划转到我们县医保局。由于原医疗救助政策有效期截止2018年年底,为保障特殊人员的医疗救助待遇,亟需出台新的医疗救助政策。为此,我局认真研究之前的医疗救助政策,咨询原来的主管人员,请示市局主管领导,并借鉴外县政策和做法,经多次修改,出台了广平县城乡居民重特大疾病医疗救助暂行办法》。本办法在延续之前医疗救助的政策基础上,适当提高了医疗救助待遇:一是特困供养人员,年度封顶线由1万元调整到2万元;二是患重大疾病人员,救助比例由15%调整到25%;三是患特殊病人员,救助比例由20%调整到30%,切实提高了重特大疾病患者的医疗救助待遇,减轻了就医负担。目前,我县的2019年医疗救助工作已经启动,截止到目前,救助到七个乡镇人数33人,救助金额96566.4元。

(六)便民利民——优服务

1、着力推进异地就医结算服务。我县在全市率先开通了异地就医直接结算功能,真正实现了登记备案—异地就诊—即时结算的医保报销新模式,(近日,我局又率先开通了异地就医网上备案平台,异地转诊转院就医人员可以通过微信公众号“广平医保”自行办理异地就医备案手续,再也不用因办理备案来回跑腿了,省时省力又省钱,最大限度地方便了异地就医报销,)提升了医保服务水平,增强的群众的获得感,受到各级领导的充分肯定和广大群众的普遍欢迎。今年以来,我县转外患者通过国家异地就医结算系统享受到跨省异地就医直接结算服务的共有1153人次,获得基本医保报销943万元,大病保险报销376.84万元,贫困救助报销71.06万元。

2、加强医保服务大厅建设。医保窗口是联系群众最密切、服务群众最直接的地方,提高窗口服务水平,不但关系着广大参保群众的切身利益,同时也反映了医保部门的形象。今年以来,我局以“创建省级文明县城”活动为契机,进一步加强了医保服务窗口建设,合理设置办事窗口,改善大厅环境设施,适度摆放绿色植物,规范张贴各种创城图版,并配备了便民箱、急救箱、雨伞、老花镜等各种便民设施,优化办事环境。同时,完善各种服务制度,实行首问负责、一次告知、服务承诺、限时办结等服务措施,进一步规范服务流程,精简办事环节,改进了服务态度,提高了办事效率,提升了医保大厅服务水平。

三、2020年工作谋划

1、多措并举,严防基金支付风险

面对当前严峻的基金支付压力,我局高度重视,按照省市县关于打好防范化解重大风险攻坚战的决策部署,有效防范化解医疗保障领域重大风险,保障医保基金安全运行,我县成立了以主管县长为组长、政府办、宣传部、医保局、审计局、财政局、公安局、卫健局、市场监管局、税务局、人社局、司法局等相关负责人为成员的县防范化解医疗保障基金支付风险工作领导小组,坚持“防控为先、监管并重”的原则,构建源头治理、多重监管、联合惩戒“三位一体”的基金监管模式,多措并举防范化解医保基金支付风险,坚决维护医保基金安全。

一是强化入口管理。加强源头防控,严格做好定点纳入评估和协议签订,全面排查定点医药机构,重新签订协议。对符合条件的,续签协议;不符合条件的,解除协议。

二是加大监督检查。进一步增加稽查人员力量,加大检查频率,重点对挂床住院、冒名顶替、虚假住院、串换诊疗项目等危害基金安全的违法行为进行监督检查,推进严厉打击欺诈骗保专项行动深入开展。同时,借助“广平医保稽查平台”和医保报销系统,对各定点医疗机构的住院人次、次均费用、目录内项目使用率等指标进行实时监控,对费用变动较大等异常现象重点监控,及时预警,能立即整改责令立即整改,不能立即整改的责令限期整改到位,确保医保基金安全使用。

三是实行联合惩戒。持续开展严厉打击欺诈骗保专项行动,有序开展“亮剑”、“清剿”、“净土”行动,并协调公安、财政、卫健、市场监管、审计等部门,开展联合监督检查,对检查发现的违规行为,坚持从严从快从硬处理,综合运用追回基金、暂停定点、罚款、取消定点、移送司法机关等方式,保持高压态势,让各种骗保行为无处可藏,强化“不敢乱为”机制。

2、谋划2020年城乡居民医保参保缴费工作

每年9月1日至12月31日为下一年度居民医保集中缴费期。上级有关文件规定,2020年城乡居民医保参保缴费标准提高到了每人250元,比去年增加了30元,参保征缴工作难度进一步加大。我局将提前谋划,提早安排,以“创建全民参保示范县”为目标,全力谋划推进2020年居民医保参保缴费工作,以确保高标准完成明年居民医保参保缴费任务。

3、探索医保社区(乡镇)能效管理新路径

充分发挥医保基金经济杠杆作用,按照“总量控制、动态核减、结余留用”管控模式,积极开展探索社区(乡镇)医疗保障能效管理新路径试点工作,力争实现“三个二”(激活基层公共卫生服务、基层医疗服务两个功能,强化医疗资源下沉、急慢病分级诊疗两个机制,实现群众少得病、得病少花钱两个目标)改革效益,有效提升基层医疗单位服务能力和服务水平。

4、深入推进异地就诊直接结算

2020年,我局将继续推进异地就诊直接结算工作,进一步扩大异地就医范围,增加异地直报定点医疗机构数量。同时,积极参与推动京津冀医疗保障协同发展,针对我县参保人员在天津泰达国际心血管病医院、天津市肿瘤医院、中国医学科学院血液病医院(血液学研究所)3家和北京儿童医院、北京安贞医院、北京协和医院、阜外医院等15家异地定点医疗机构住院,逐步取消异地就医转诊转院证明,简化异地就医备案程序,医保政策、医保待遇、经办流程按照我市同类级医疗机构待遇标准执行,实现同城同待遇。

5. 扎实做好医药采购和医用耗材工作

扎实推进药品和医用耗材集中采购工作,落实取消医用耗材加成,推进医保支付方式改革,做好县医院DRG付费改革工作和县级公立医疗服务价格调整工作,建立完善基层卫生医疗机构医药医药服务价格调整机制,加强两定点协议服务管理,规范医疗机构协议管理和支付管理。

虽然取得了一些阶段性的成果,但也清醒的认识到还存在不少这样那样的问题,下一步将重点针对医保基金管理等工作中遇到的新问题、新矛盾,不断探索新形势下解决问题的新方法、新思路,力促我县的医保基金管理和优质医疗保障服务再上新台阶,为全县医疗保障事业发展贡献力量。

 

 

 

2019年11月9日