首页 > 政府办信息公开 > 信息浏览

索引号:gpxzfb/2022-00081
组配分类:县政府办文件

发布机构:政府办
主  题:

名  称:广平县人民政府办公室关于开展县域医共体居民医保按人头打包实际付费试点工作的通知
来  源:政府办

发文日期:2022-04-14
文 号:〔2022〕-9

广平县人民政府办公室关于开展县域医共体居民医保按人头打包实际付费试点工作的通知

县医疗保障局、卫生健康局,各定点医疗机构:

为深化医保支付方式改革,激励和引导定点医疗机构进一步规范医疗服务行为,提高医保基金使用效率,根据《河北省医疗保障局关于进一步推进河北省基本医疗保险付方式改革的实施意见》、《河北省卫生健委员会、河北省医疗保障局关于进一步做好医联体建设工作的通知》、《邯郸市医疗保障局、邯郸市卫生健康委员会关于开展县域医共体居民医保按人头打包实际付费试点工作通知》及县委十一届三次全会关于推进医联体改革工作精神,结合我县实际,决定开展县域医共体(以下简称“医共体”)居民医保总额预付试点工作,现将有关事项通知如下:

一、基本原则


坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”,建立“总额预付、分期拨付;动态核减、及时结算;结余留用、合理超支分担”机制,充分发挥医保基金经济杠杆作用,健全医保对医疗服务行为的激励约束机制,不断提高医保基金使用效率。

二、工作目标

实现“控基金”和“提质量”双目标。力争年度人均医保统筹支出同比合理下降,县域就诊率同比上升,群众就医满意度不断提升;充分调动定点医疗机构自我管理和提升效能的积极性,保障医疗保险基金安全平稳运行。

三、主要内容

(一)实施范围。推行1+X县域医共体集团发展模式,即以县人民医院为龙头,县中医医院、妇幼保健院和七镇卫生院(包括民营医院)为枢纽,所辖村卫生室为基础的医共体,开展县域医共体居民医保基金按人头实际付费试点工作,以试点发现问题、破解难题,不断完善符合我县实际的医保支付方式。

(二)支付标准。根据医共体内居民参保人员筹资金额(含个人缴纳部分和各级财政补助部分),预留调剂金、风险金、大病保险资金等费用,同时综合考虑各类支出风险、药品和医用耗材集中带量采购等重大政策调整因素后合理确定,按月按医共体区域参保人头打包支付给医共体。

(三)待遇保障。医共体要严格执行医疗保障政策,切实做好参保居民的基本医疗服务,统筹使用打包资金,对所包干参保人群因病就医发生的符合基本医疗保险政策规定的医疗费用,按照因病施治、合理诊疗的原则落实医保待遇。

(四)基金拨付。按照“年度包干、按月预拨、年终决算”的办法,将年度打包资金额度不低于90%的资金,按月预先拨付给医共体,其余不高于10%的基金根据全年结算与年底考核情况拨付给医共体。服务对象在医共体外就医的政策内报销金额,从包干总额中扣减。

(五)激励机制。建立“总额打包、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制,医共体年度决算后,年度指标使用有结余的由医共体留用,医共体结余基金的分配,由县医保局与医共体共同协商确定,原则上向基层医疗机构倾斜;年度指标使用超支的,合理超支部分由医共体与县医保局按规定分担,让医保基金从“医院收入”变成“医院成本”,倒逼医共体内各医疗机构主动控制不合理医疗费用,减少外转患者数量,促进医疗机构加强自我管理,提高基金使用效率。

(六)日常监管。县医疗保障局要认真落实监管责任,强化协议管理,重点开展医疗保障政策落实情况监管。要加强部门联动,建立严厉打击欺诈骗保长效机制。建立医共体内外部医疗机构监督机制。要发挥社会监督作用,动员社会各界参与监督,有效防控风险。发现定点医疗机构违法行为的,违规费用将从医共体打包总额中扣减,扣减的违规费用返还居民医保基金,同时对相关定点医疗机构和责任人按有关规定予以处理。

四、有关要求

(一)县医疗保障局是医共体按人头总额预付试点工作的牵头部门,要建立完善相关管理制度,加强预付基金监督管理,开展政策宣传、培训等,有序开展按人头总额预付的管理工作。要牵头组建信息核查专班,对医保基金使用情况进行数据分析,及时发现疑点信息,组织相关人员开展核查,查找原因,深刻剖析,及时采取相应措施,规范医保基金安全、规范使用,保障医共体高质量运行。要牵头组建医保查处打击专班,负责对全县各医疗机构和县域外转诊医院进行不定期督导检查,查处挂床、冒名顶替、不正当竞争、弄虚作假等重大违规问题,促进定点医疗机构诊疗规范,合理检查、合理用药、合理收费,杜绝“小病大治”等过度医疗及无序恶意外转现象发生。要加强对医保疑点问题的查处力度,涉及违纪违法的由公安机关按相关法律法规进行查处。

(二)县卫生健康局要加快县域医共体的医疗服务能力建设,牵头指导医共体强化内部管理,探索推行各项便民惠民就医措施,提升基层医疗服务能力。要切实加强医疗服务行为监管,建立并完善基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

(三)医共体牵头医院要合理制定医保基金管理绩效方案,通过绩效管理和技术指导,合理分配打包基金。要加强基层医疗机构业务培训、学科建设、质量控制、合理用药,织密补牢基层医疗服务网底。建立医保基金专用帐户并接受定期检查和财务审计,加强医共体内部基金监管,建立监测和预警机制,精准掌握患者流向、资金流向,及时发现并解决问题,定期发布通报和预警。要加强医疗费用审核、精准支付,提高医保基金使用效率和效益。要建立健全双向转诊、医师多点执业、健康管理、慢病管理、连续服务等管理制度,让医改政策红利最大限度惠及全县人民。

(四)医共体居民医保按人头总额预付试点改革对于提升医疗资源配置效率和提高医保基金使用效率具有重要意义。各单位要强化正面宣传和政策解读,共同为实施按人头总额预付试点工作营造改革的良好氛围。

 

广平县人民政府办公室

2022年4月14日

 

(此件公开发布)